养宠物养出“肺癌”?真的假的?

2023-04-12
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医生是怎么知道我得了什么病的?医生确诊病症,需要从病人的症状、检测数据中找到关键信息,再运用科学的思维方法对这些信息反复推断、验证,最终找到病症的根源。从某种意义上说,一个优秀的医生就是一位健康领域的“神探”。每一个病例的确认,都会经历一番跌宕起伏又出人意料的惊奇探索。最近,一位 49 岁男子的看病经历颇为曲折,算得上是一个非常精彩的医学推理案件……这位男子是一名绘画师,近两个星期身体出了问题,主要症状是咳嗽,起初不怎么在意,不过最近还间断咳血,这下可吓坏了。于是赶紧去了医院,看了急诊。

01迷雾重重咳血?肺癌?急诊科医生老马仔细询问病史、咳血经过和咳血后的一些情况,接着又仔细查了体,然后对身边规培医生问道:“患者咳嗽为主要症状,虽然咳血量不多,但也不能大意,这个年龄的男子,咳血最需要警惕是什么疾病,知道吗?”“支气管扩张、肺鳞癌、肺结核、肺炎、肺栓塞、心衰、肺动脉高压……”规培医师迅速把脑海中能想到的导致咳血的疾病背了出来。老马微微点点头说到:“常见导致咳血的疾病基本上说出来了。现在患者没有大量咳血,生命体征平稳,需要尽快查明咳血原因,首先行胸部 CT 检查,然后采血做一些相关的化验检查。”图库版权图片,不授权转载“是肺癌吗?医生。”患者焦急地问。是他刚刚听到了规培医师说的吗?

老马心中暗自思忖,该死,下次考规培医师不能在患者身边了。“咳血的原因有很多,除了肺癌,有些良性疾病也会出现咳血的,所以要做检查查找病因。”老马说,“我们刚刚给你测量了体温,38℃,有些发热,听诊肺部也有些啰音,不能除外肺部有炎症,比如肺炎咳嗽厉害了也会导致出血,你先不用太紧张。”“先去做个胸部 CT 吧。”老马开好检查单,让患者去 CT 室检查了。胸部 CT 检查过程很顺利。检查结束后,患者回到老马身边,老马看着电脑里患者胸部 CT 影像,皱起了眉头。患者看在眼里,急在心里。“肺内有占位,但不确定性质,需要进一步检查。”

老马抬头望了患者一眼,语气平缓的说,“影像上看右肺下叶有占位性病变、肺内有多发结节,因为胸部 CT 平扫是影像学检查,无法定性下结论,所以只能说是个占位性病变,就是说这里有个东西,具体是什么东西,是不是你所担心的肺癌,还需要病理学检查才能确定。”绘画师听完后,整个人都傻了。

图库版权图片,不授权转载老马见只有他一个人来,没有家属陪同,担心报告上的文字引发患者过度紧张和担心,所以说话相对委婉了一些。但那其实是很客观的话。绘画师失魂落魄地打电话让家里人过来办理住院手续。来到医院的人是绘画师的妻子,她怎么都没想到,这次咳嗽、咳血会是“肺癌”。

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“医生,这‘肺癌’是早期还是晚期啊?”绘画师妻子问老马。“现在还不能确定是肺癌,”老马再次跟绘画师和家属强调,“你们先住院,进一步检查,好吧,不要多想。”老马自己口中这么说,但心里还是隐隐担心的,这个年纪,咳嗽、咳血,胸部 CT 有占位性,不能完全除外是肺癌的。患者还有发热,很可能还有继发感染。办好手续后,病人住进了呼吸内科,并进行了血常规、全血生化、血凝分析、肿瘤标记物等相关检查。

图库版权图片,不授权转载02忧心忡忡到底是不是肺癌?呼吸内科医师看过患者胸部 CT 后,也认为不能除外肺癌可能性,毕竟胸部 CT 和临床表现不支持支气管扩张、肺结核和普通肺炎。但患者的肿瘤标记物没有异常升高,都是在正常范围内,会不会有其他原因呢?这其实也是可以解释的,恶性肿瘤病人的肿瘤标记物也不是 100% 升高的,很多恶性肿瘤病人的肿瘤标记物都是正常的,不能仅因为肿瘤标记物正常就排除恶性肿瘤。上级医生查房的时候说。当然,这句话不能让患者听到,以免进一步刺激他。虽然怀疑是肺癌,但仍然需要进一步鉴别诊断。患者还有发热呢,血常规显示白细胞总数也偏高一些,肺部听诊有啰音,需要跟肺部炎症性疾病鉴别。“会不会是支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺炎呢?”

住院医生问。然而,支气管扩张的典型表现是慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血;肺结核除了咳嗽、咳痰、胸痛、咳血、呼吸困难外,大多数人同时还有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状;肺脓肿通常起病急骤,畏寒、高热,体温达 39~40℃,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰,病情严重的患者还会咳大量脓臭痰;普通细菌性肺炎可突然寒战起病,继之高热,呈稽留热型,常伴有咳嗽、咳痰、头痛、全身肌肉酸痛,食欲减退。经过检查,患者住院后监测体温均为低热,无高热、咳嗽、咳脓痰,一般状态较好,结合肺 CT 所见,综合考虑暂不支持支气管扩张、肺脓肿、肺炎诊断。“但是能不能排除肺结核可能性呢?患者入院前胸部 CT 占位在下叶,虽然同时有多发结节,但未见钙化、空洞、胸腔积液等,症状上除了低热外也没有明显的乏力和盗汗,反复多次留取痰涂片检查,均未查到抗酸杆菌(可以理解为结核杆菌),也暂不支持肺结核诊断。”上级医生分析说。图库版权图片,不授权转载“再复查一个胸部 CT 吧,这次要做胸部 CT 平扫+增强扫描。”所谓的增强扫描,就是在做 CT 扫描时给患者血管内注射造影剂,病变部位可出现异常强化现象,从而与正常的组织区分开来,这样就可以发现病变。如果患者是恶性肿瘤,那么肿瘤会有丰富的血管才对,因为恶性肿瘤细胞往往是代谢旺盛的,这需要丰富的血运来滋养。有丰富的血运,那么造影剂也会聚集到这边来,CT 就能看到,并且据此协助判断是不是恶性肿瘤。而如果是良性肿瘤或者其他病变,肿块里面血运没那么丰富,自然造影剂进入也没那么多,所以表现出来的影像跟恶性肿瘤是不同的。这便是增强 CT 检查的功能所在。“增强 CT 这么好,为什么一开始不做,而要等到现在才做呢?绘画师妻子问,为什么急诊科医生不直接给我们做增强 CT 呢?”绘画师疑惑的说道。

住院医生解释到:“CT 增强扫描首先要用到造影剂,有些病人可能对造影剂过敏,而且造影剂还可能对肾脏有损伤,其次检查费用也要高一些,最后不是所有的疾病都需要增强扫描,。所以急诊科医生采取的相对高效、便捷的方法是肺 CT 平扫。而现在复查肺 CT 平扫+增强,除了进一步鉴别以外,也能观察一下疾病的发展情况。”解释完后,绘画师和妻子签字同意做胸部 CT 增强扫描。当天下午检查结果就出来了——肺癌仍然没有完全排除,建议进一步结合临床。图库版权图片,不授权转载住院医生和上级医生仔细阅读着患者的片子,影像看起来的确像肺癌,但没有病理诊断之前,谁也不敢夸下海口说这就是肺癌。因为一旦是肺癌,接下来是漫长的诊治过程。

绘画师自己也是非常担心,一天来了好几次医生办公室,询问检查结果,住院医生据实告诉他。怀疑肺癌,但还不能确定。“你要把实情告诉我,不要隐瞒,我虽然害怕,但是我能接受的。”绘画师盯着住院医生的眼睛,用一种哀求的语气问他。住院医生只好打开电脑报告系统,让患者直接看报告的结论,“您看,这里没有明确诊断是肺癌,没有病理组织检查,是没办法确定肺癌的。”“那要怎么样取得病理组织呢?”

绘画师问。“一部分患者可以通过气管镜的方式取得病变组织,行病理检查,但是你肺内病变位置靠下靠外,气管镜难以到达病变部位,那就得通过肺部穿刺活检获取病灶组织,住院医生说。因为你这个肺部的肿块比较靠近后背,所以我们可以直接用一根针从后背刺入,刺到肿物里面,取出几条组织去做病理检查,如果在里面找到癌细胞才能确定是恶性肿瘤。”住院医生边说边用手比划着,模拟穿刺这个动作。这是个很平常的动作,但它却让绘画师感到恐惧。图库版权图片,不授权转载绘画师怔住了,喉头动了一下,铁青着脸。显然,他的确是很害怕。“能不能不穿刺,就能确诊呢?”过了一会,他才回过神来,神情变得很不自然,问住院医生。“我从小就怕痛,见不得血。如果要我做手术,那真的是很……很困难。”住院医生“哭笑不得”,做个肺穿刺就吓成这样了,万一你真需要要做手术切除肿瘤,岂不是要了你老命。当然,这些话不能让患者知道,都是住院医生他自己心里头想的。“我们有麻醉的,不会痛的。”住院医生试图说服患者同意肺穿刺。“我听说有个叫做什么 PET-CT 的,也能诊断是不是恶性肿瘤,是吗?”

患者没有接过住院医生的话茬,而是直接问了这个问题。住院医生呃了一声,说:“PET-CT 是无创的检查,能协助判断肿物的良恶性和有没有远处转移,但那个也不是 100% 准确的。而且是自费项目,价格昂贵差不多得一万块钱吧。”“我能不能先做这个,做完这个如果能排除恶性肿瘤,就不用穿刺了吧?”绘画师问。“你即使做了这个 PET-CT,可能还需要肺穿刺的。”住院医生说。绘画师沉吟了一下,说:“我还是决定先做这个检查。”住院医生请示了上级医生,说患者自己要求做个 PET-CT,而且很抵触肺穿刺。上级医生苦笑着表示很多患者都是这样,那就让他去做 PET-CT 吧,反正对我们的诊断和鉴别诊断也有一定的临床意义。这天上午,就安排患者做了 PET-CT 检查。

图库版权图片,不授权转载绘画师在入院抗炎治疗后,依然反复低热,这更加坚定住院医生的想法了,患者大概率就是一个肺癌。这个发热应该是肿瘤相关发热,不是感染性发热,否则为什么用了抗生素还在发热呢?03雪上加霜?肺癌未定,又现艾滋?上级医生查房时问:“肺内占位暂时没有病理,那么患者发热,且抗炎治疗效果不好,该做如何的考虑呢?我们不能只把注意力只集中到肺内占位的性质上。”“发热的病因,分为感染性和非感染性两大类,感染性发热又分为细菌感染、真菌感染、病毒感染和少见病原体感染;非感染性发包括免疫性疾病、结缔组织疾病、肿瘤热、吸收热、药热、中枢热等等,”上级医生说,“继续完善检查吧,HIV 也要查一下。”图库版权图片,不授权转载HIV?住院医生疑惑了。上级医生解释说:“我总感觉这个患者没那么简单,在没有病理诊断的情况下,我们只能通过辅助检查来排除某些疾病,我们不要把思维固死在肿瘤这里了。

万一患者是 HIV 感染,那很可能是感染性疾病,咱们就不用劝说患者做肺穿了。”住院医生缓缓点点头,按照上级医生查房意见执行了。很快,PET-CT 结果回报了,结论不支持恶性肿瘤。PET-CT 这个检查的结果还是比较有指导意义的,做检查时医生也会给患者静脉注射显影剂,恶性肿瘤细胞代谢非常活跃,摄取显像剂能力比正常细胞的高出很多倍,显影剂被恶性肿瘤细胞摄取后,图像上有明显的“亮点”,如果片子看到某个地方有很高浓度的显影剂集聚,恶性肿瘤的可能性就很高了。但这个患者的 PET-CT 上没有很明显的亮点。这个结果让绘画师兴奋了很久。他终于露出了久违的笑脸,这是住院一个多星期以来的第一次笑容。怎么回事呢,胸部 CT 提示是肺内占位性病变,同时有多发结节,但 PET-CT 又不支持肺癌,患者的病因到底是什么呢。从临床表现来讲,患者中年男性、反复咳嗽、轻微咳血、持续低热、肺部有肿块,常规的化验检查均正常。“最有诊断价值的肺部穿刺活检,患者又不接受。

既然不肯,那就要签字,记录清楚,别到时候惹官司了。”上级医生交代。住院医生拿着《拒绝肺部穿刺活检知情同意书》到了绘画师床旁,跟他再次沟通说:“PET-CT 也不是 100% 准确的,也有漏诊的可能,最有诊断价值的检查还是穿刺活检病理检查,要想搞明白是不是肺癌,必须有病理诊断。”绘画师叹了一口气,说还是决定不做这个穿刺了。图库版权图片,不授权转载绘画师妻子也在旁边,她显然不同意绘画师的想法,但她无法改变他的决定。绘画师签好字,住院医生准备转身离开时,绘画师妻子说:“你在这里住院 10 天了,家里的鸽子估计饿地不成样了,你也管不了那几只小东西了。”绘画师苦笑着说道:“我都这样了,哪还管的了它们呐,让它们自食其力吧。”平常无奇的两句对话,却让住院医生怔住了。他回过头来,盯着绘画师夫妻俩,你们刚刚说什么,能再说一遍吗?04拨云见日?都是鸽子惹的祸?绘画师和妻子显然被住院医生的举动吓到了,面面相觑,绘画师忙笑着说:“我们在聊我们家的鸽子,怎么了医生?”

“你们家养了鸽子?住院医生瞪大了眼睛,似乎发现了新大陆。”绘画师满脸疑惑,轻轻点点头,说:“是养了几只鸽子,有什么问题吗?”住院医生豁然开朗,说:“这就对了,然后微笑着转身走了。”图库版权图片,不授权转载留下绘画师和妻子一脸茫然。住院医生把患者家里养鸽子这个情况告诉了上级医生,上级医生也仿佛“豁然开朗”,眼睛发光,“尽快安排给他查隐球菌抗原”。隐球菌是一种真菌,经常会在泥土、鸽子粪便里面存活,如果被人吸入呼吸道,是可能引起隐球菌感染的,比如发生隐球菌肺炎,还有可能会有隐球菌脑炎。呼吸内科几年前收过一个肺炎患者,后来证实是隐球菌肺炎,患者家里也是养鸽子的。

这便是为什么他们会这么兴奋的原因。患者如果真的是隐球菌肺炎,那么可以解释这一切,隐球菌可以在肺里面引起肿块,还可以导致患者咳血,还会有发热,经常会跟肿瘤混淆,这也是为什么胸部 CT 一直提示是肺癌,而 PET-CT 认为不是肿瘤的原因了。“患者极有可能是隐球菌肺炎啊!”就在医生们以为掌握关键信息时,另一名医生说,“患者的 HIV 报告出来了,是阴性的。”HIV 阴性。这对于患者来说是个好事情,但对于上级医生和住院医生来说,则是当头一棒。因为隐球菌肺炎通常是发生在免疫缺陷的病人身上,最常见的就是艾滋病患者。一般身体健康的人是不大可能感染隐球菌的,否则那么多养鸽子的都遭殃了。“免疫正常的人,也可能发生隐球菌肺炎。”上级医生缓缓说了一句,随后又加了一句,“但概率差不多是十万分之一。”住院医生顿时也泄气了,看来患者养鸽子这个事情仅仅是个巧合。患者肺部肿块、发热、咳血的原因还是没找到,还是得进一步检查。“不管怎么样,先查了隐球菌抗原再说,万一我们中彩票了呢。”上级医生打趣说。患者听到医生怀疑自己是隐球菌肺炎,也开心了很多,最起码这不是肺癌。也很配合抽了血化验。等待结果的过程是漫长的。结果出来了。阴性。患者的隐球菌抗原,也是阴性的。如果患者真的是隐球菌感染,那么血液里面应该会有这个真菌的抗原,如果阳性,那么几乎可以断定诊断。但现在结果是阴性的,这说明,患者可能压根就不是隐球菌肺炎。住院医生也接受了这个事实,单纯靠一个养鸽子的事实就想锁定一个疾病,那也太容易了吧。患者知道不是隐球菌肺炎后,又失望了。05扑朔迷离到底患了什么病?那会到底是什么疾病呢?

“我们还是高度怀疑肺癌,我们建议不要耽误时间了,还是尽早拿到病理,搞清楚诊断,该化疗化疗,该手术手术。”住院医生再一次建议患者。如果是肺癌,而被延误诊断,如果转移了,那就棘手了。很多人可能仅有半年的寿命。而如果能早期就诊断,手术切除是可能治愈的。这就是肺癌的真相。住院医生花了将近一个下午的口水,跟患者做思想工作。“经皮肺穿刺活检是很成熟的技术,我们可以在 CT 的引导下穿刺,确保安全。只要拿到病理组织化验,到那时候是神是鬼就一目了然了,我们也不用猜来猜去了。”住院医生说。患者的老婆在旁边也搭口说了几句,“就听医生的吧,人家医生当然是为了咱好啊。那个穿刺也没什么大不了的。”患者思前想后,最终终于决定,同意做经皮肺穿刺了。图库版权图片,不授权转载第二天上午,就在 CT 室,在 CT 的引导下穿刺,成功取出了病理组织。整个过程比较顺利。患者安然无恙。穿刺后的第二天,患者都仍然有发热,时不时都还是有咳血。第二天下午结果就出来了。结果让所有人都大跌眼镜……06盖棺定论十万分之一穿刺结果显示,病理组织中没有癌细胞,没有结核杆菌。但是,病理涂片中可见大量隐球菌孢子,而且 PAS 染色阳性。隐球菌常用的病理涂片染色方法就是这个 PAS 染色,现在这个染色是阳性的,意味着这些钳夹出来的病理组织里面有隐球菌生长,更何况,病理科医生都直接看到了又很多隐球菌孢子生长了。

这下终于能够盖棺定论了:患者明确诊断为隐球菌肺炎。图库版权图片,不授权转载转了一圈,患者家中的鸽子并不是无辜的。应该还是它们的粪便当中有这个隐球菌,患者是个绘画师,也是个爱好鸽子的人士,经常与鸽子接触,那就难免跟鸽子粪便打交道,一旦吸入这些隐球菌,就可能致病。但患者没有艾滋病,也没有血液系统疾病,也没有糖尿病等等影响免疫力的基础啊,患者的免疫力是正常的。按理来说不容易感染隐球菌并且发病的啊。没错,这就是十万分之一的概率。那抽血化验隐球菌抗原阴性又是怎么回事呢?原来,在非 HIV 的单纯肺隐球菌感染者中,隐球菌抗原实验阳性率较低,容易测出来假阴性,需要别的检查来辅助,真是幸好做了穿刺啊!患者听到自己终于又是诊断隐球菌肺炎了,才真正放松了,幸亏不是肺癌,否则真的不知道该怎么办才好。他身边已经有好几个诊断癌症的朋友了,情况都不太乐观。

上级医生指示,给用了氟康唑治疗。氟康唑是一种抗真菌药物,对隐球菌效果不错。“给安排一个腰椎穿刺吧,还有头颅 MRI 都做了吧。”上级医生说。为什么?住院医生有些疑惑。“你看患者这几天来精神都不怎么好,时不时还说有头痛。而隐球菌除了感染肺部,更喜欢感染中枢神经系统,隐球菌病的患者必须排除有颅脑感染可能,所以腰椎穿刺把患者脑脊液抽出来化验,看看里面有没有隐球菌,如果没有就最好,如果有,那治疗就得更强了,而且预后也会更差一些。”“我们不容再有失误了,必须把敌军情况掌握的清清楚楚。虽然患者头痛、乏力可能是睡眠不好、担惊受怕所致,但我们也要警惕有颅脑感染可能。做吧,完善检查。”上级医生说。住院医生听完后,心里咯噔了一下,别搞不好真有颅脑感染,那就悲催了。患者自从知道是真菌感染,并且得知这个是可以治疗的,心情已经好了很多,听说要做这个检查那个检查,也都同意了。还好,结果都是正常的。

图库版权图片,不授权转载经过两个星期的氟康唑治疗,患者症状明显减轻。也没有再咳血了。复查胸部 CT 时看到患者肺部肿块有所缩小。此时此刻,患者的病情才是真正的明朗了。“什么时候能够停药?”患者问。“隐球菌感染治疗疗程较长,可能要几个月,要等到临床表现全部消失、复查胸部 CT 提示病灶完全吸收了,才能停药。以免复发。”上级医生说。这些都不是问题了,总比是肺癌好,不是么?至于那几只鸽子会作何处理,我们就不八卦了。我估计是炖了吃了……作者:李鸿政(医学科普作者)审核:李岚 吉林省人民医院原肿瘤科副主任医师(科普中国)

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